Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Prawo do opieki mają:
- Osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, tj. ubezpieczeni;
- Osoby inne niż ubezpieczeni, posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce, spełniające określone kryterium dochodowe;
- Osoby nieubezpieczone, posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu;
- Inne osoby nieubezpieczone uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa;
- Osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w krajach UE/EOG
Korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych regulują:
- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20042102135
Art. 2.
1. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo:
1) osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej „ubezpieczonymi”,
2) inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 i Nr 99, poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych
– zwane dalej „świadczeniobiorcami”.
Art. 66.
1. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:
1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są:
a) pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,
b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu
społecznym rolników,
c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi
współpracującymi,
d) osobami wykonującymi pracę nakładczą,
e) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy
zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub
osobami z nimi współpracującymi,
f) osobami duchownymi,
g) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin,
h) osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu
oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także
osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium
na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów
zbiorowych pracy,
i) osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu
zatrudnienia;
2) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe,
ćwiczenia wojskowe, o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego
tytułu, oraz pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny, a także kandydaci na żołnierzy zawodowych;
3) poborowi odbywający służbę zastępczą;
4) poborowi pełniący służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu;
5) żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową;
6) policjanci;
7) funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
8) funkcjonariusze Agencji Wywiadu;
9) funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu;
10) funkcjonariusze Straży Granicznej;
11) funkcjonariusze Służby Celnej;
12) funkcjonariusze Służby Więziennej;
13) funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej;
14) posłowie pobierający uposażenia poselskie, posłowie do Parlamentu Europejskiego wybrani w Rzeczypospolitej Polskiej, pobierający z tego tytułu uposażenie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie;
15) sędziowie i prokuratorzy;
16) osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające
uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po
zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze;
17) uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu
przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia
zdrowotnego z innego tytułu;
18) dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające
obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
19) dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w
placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3;
20) studenci i uczestnicy studiów doktoranckich niepodlegający obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których
mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1;
21) alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 2;
22) słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej;
23) osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15 roku życia niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
24) bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego
tytułu;
25) osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne
oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3-6 i ust. 2 ustawy z
dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz.U. z
2003 r. Nr 58, poz. 514, z późn. zm.17)) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
26) osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
27) uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów
o pomocy społecznej niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego
z innego tytułu;
28) osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla
bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
29) osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
30) osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
31) kombatanci i osoby represjonowane niepodlegający ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty;
32) osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
33) osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej
lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
34) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniom społecznym
rolników na podstawie ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1-33 i 35;
35) członkowie rad nadzorczych pobierający z tego tytułu świadczenia pieniężne.
2. Status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego
osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby, o których mowa
w ust. 1 pkt 17-20, 24, 26-28, 30 i 33.
3. Przepisu ust. 2 nie stosuje się do małżonków, wobec których orzeczono separację
prawomocnym wyrokiem sądu.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2011 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej Dz.U. 2011 nr 225 poz. 135 http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20112251355
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 438); http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20150000438
W odniesieniu do punktu 2 – osoby inne niż ubezpieczeni, posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce, które spełniają odpowiednie kryterium dochodowe są uprawnione do świadczeń na podstawie decyzji wójta/ burmistrza, prezydenta gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Decyzja wydawana jest:
- na wniosek samego zainteresowanego
- na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w stanie nagłym
- na wniosek oddziału wojewódzkiego NFZ
- z urzędu.
Decyzja ważna jest od dnia złożenia wniosku lub od dnia, w którym nastąpiło leczenie w związku ze stanem nagłym. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje nie dłużej niż przez 90 dni od dnia określonego w decyzji.
Procedura przyznania prawa do opieki zdrowotnej na podstawie Decyzji Prezydenta Miasta Gdyni przebiega w następujący sposób:
| Miejsce złożenia wniosku : |
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznejul. Grabowo 2 |
| Wymagane dokumenty : | 1.Wypełniony i podpisany wniosek o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Dowód osobisty 3. W przypadku cudzoziemców, dokumenty potwierdzające : – status uchodźcy (decyzja Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców o nadaniu statusu uchodźcy) – objęcie ochroną uzupełniającą (decyzja Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców o nadaniu statusu uchodźcy) – zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia się z rodziną, w związku z nadaniem statusu uchodźcy lub udzieleniem ochrony uzupełniającej (decyzja wojewody) |
| Przebieg procedury : | 1. Wniosek może złożyć :
– mieszkaniec Gminy Miasta Gdyni, – osoba która nie ma ubezpieczenia (nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego), nie jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i nie zawarł umowy 2. Decyzję przyznającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na okres 90 dni od daty wpływu wniosku do GCZ. 3. Harmonogram procedury związanej z wydaniem decyzji: – złożenie wniosku, – skierowanie sprawy do odpowiedniego DOPS w celu przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, – przeprowadzenie przez pracownika socjalnego DOPS wywiadu środowiskowego – wydanie decyzji prezydenta miasta potwierdzającej lub odmawiającej przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, – przekazanie decyzji w formie pisemnej stronom postępowania. |
| Opłaty | Brak |
| Czas załatwienia sprawy : | Zgodnie z Ustawą Kodeks Postępowania Administracyjnego. |
| Tryb odwoławczy: | Od decyzji przysługuje stronie prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Prezydenta Miasta Gdyni w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji stronie. |
| Podstawa prawna: | – Ustawa z dnia 27 sierpnia 20014 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2018 r. poz. 1510) Art.2, ust.1 pkt. 2, Art.54
– Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. 2018 r. poz. 1508) Art.8, Art.12, – Ustawa Kodeks Postępowania Administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. (t.j. Dz.U. 2018 r. poz. 2096) Art. 104-113 – Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2018 r. poz.1358) |
| Inne informacje : | Do wysłania wniosku drogą elektroniczną niezbędne będzie podpisanie go bezpiecznym podpisem elektronicznym lub profilem zaufanym ePUAP |
